terça-feira, 6 de maio de 2008

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Tópico Especial - Cuidados com tipo 1 Diabetes em crianças e adolescentes Tradução para o Português:


"Esta é uma tradução por computador da página original da Web. Ela é fornecida apenas como um informativo geral e não deve ser considerada completa ou exata."
Língua de origem: Inglês
Língua de destino: Português




Cuidados com tipo 1 Diabetes em crianças e Adolescents

Uma indicação da associação americana do Diabetes

Correspondência do endereço a Nathaniel G. Clark, MD, ms, RD, vice-presidente nacional, casos clínicos, associação americana do Diabetes, N. 1701. St. de Beauregard, Alexandria, VA 22311. E-mail: nclark@diabetes.org

Abreviaturas: ADA, associação americana do Diabetes • AER, taxa do excretion da albumina • CVD, doença cardiovascular • DCCT, controle do Diabetes e complicações experimentais • DKA, ketoacidosis diabetic • EDIC, Epidemiology de intervenções do Diabetes e complicações • EMA, autoantibody endomysial • MDI, injeção diária do insulin do múltiplo • NCEP, programa nacional da instrução do Cholesterol • NCEP-Peds, programa nacional da instrução do Cholesterol para o Pediatrics • SMBG, self-monitoring do glucose do sangue • tTG, transglutaminase do tecido
Pesquisa

Durante anos recentes, a associação americana do Diabetes (ADA) publicou guidelines detalhados e recomendações para gerência do diabetes no formulário de revisões técnicas, posição indicações, e indicações do consenso. Recomendações a respeito de as crianças e os adolescents foram incluídos geralmente como somente uma parcela menor destes originais. Por exemplo, o mais recente Indicação de posição do ADA em “padrões do cuidado médico para pacientes Com Diabetes Mellitus " (último revisado outubro 2003) incluiu “considerações especiais " para crianças e adolescents (1). Outro as indicações de posição incluíram recomendações age-specific para seleção para o nephropathy (2) e retinopathy (3) nas crianças com diabetes. Além, o ADA publicou guidelines pertencer a determinados aspectos do diabetes que se aplicam exclusivamente às crianças e aos adolescents, including o cuidado das crianças com diabetes na escola (4) e acampamento (5) e uma indicação do consenso no tipo 2 diabetes nas crianças e nos adolescents (6). A finalidade deste original é fornecer um único recurso nos padrões atuais do cuidado que pertencem especificamente às crianças e adolescents com tipo 1 diabetes. Não se significa ser um compêndio exhaustive em todos os aspectos da gerência de diabetes pediatric. Entretanto, as referências relevantes são fornecidas e os trabalhos atuais em andamento são indicados como esta'n. A informação desde que é baseado na evidência dos estudos publicados sempre que possível e, quando não, suportado pela opinião perita ou pelo consenso (7).


Diversos guias e capítulos detalhados excelentes do tipo 1 diabetes em textos pediátricos da endocrinologia existe, incluindo aqueles pela sociedade internacional de Pediátrico e de adolescente Diabetes (ISPAD) (8), pelo Endócrino Pediátrico Australiano Grupo (www.chw.edu/au/prof/services/endocrinology/apeg), dentro Lifshitz Endocrinólogo Pediatra (911), e perto Plotnick e colegas (12,13). As crianças têm as características e as necessidades que ditam diferentes padrões do cuidado. A gerência do diabetes nas crianças deve faça exame das diferenças principais entre crianças de várias idades e adultos no cliente. Por exemplo, doses do insulina baseados somente no tamanho de corpo seja provável estar incorreto; as conseqüências de os eventos hypoglycemic são distintamente diferentes entre adultos e crianças; os riscos para complicações diabetic são influenciados provavelmente pelo puberty; e os alvos da instrução necessitam ser ajustados à idade e ao estágio developmental do paciente com diabetes e deve incluir o pai ou o caregiver.
Em importar-se com crianças com diabetes, os profissionais necessitam compreenda a importância de envolver adultos na criança gerência do diabetes. Crianças novas, including crianças escola-envelhecidas, seja incapaz de fornecer seu próprio cuidado do diabetes, e a escola média e os estudantes da High School não devem esperar-se a independentemente forneça todo seu próprio cuidado da gerência do diabetes. Assim, instrução sobre como importar-se com uma criança e um adolescent com o diabetes deve ser fornecido à unidade inteira da família, emfatizando idade e self-cuidado e integrar developmentally apropriados isto na gerência do diabetes da criança (14). O objetivo deve estar uma transição gradual para a independência na gerência através da escola média e da High School. Remains da supervisão do adulto importante durante todo a transição.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do tipo 1 diabetes nas crianças é geralmente direto e requer quase nenhum testar especializado. A maioria de crianças e adolescents com tipo 1 diabetes atual com uma diverso-semana história do polyuria, do polydipsia, do polyphagia, e da perda do peso, com hyperglycemia, glicosúria, ketonemia, e ketonuria. Glicosúria sozinho, especialmente sem ketonuria, pode ser causado por um ponto baixo ponto inicial renal do glucose. Assim, uma concentração elevated do glucose do sangue deve ser documentado para diagnosticar o diabetes. Similarmente, o incidente descoberta do hyperglycemia na ausência de sintomas clássicos não indica necessariamente o diabetes novo do início, especialmente em crianças novas com doença aguda, embora o risco de tornar-se o diabetes pode ser aumentado em tais crianças (15,16). Em tais casos, um consultation alerta com um endocrinologist pediatric é indicado; se isto não for possível, um médico experimentado no cuidado das crianças com diabetes deve ser consultado.
Os critérios para o diagnóstico do diabetes são apresentados dentro Tabela 1. Na criança/adolescent asymptomatic que é selecionado por causa do risco elevado para o diabetes, um glucose fasting do plasma (FPG) 126 mg/dl ou um glucose do plasma de 2 h/glucose aleatório 200 mg/dl deve ser repetido em um segundo dia para confirmar o diagnóstico. A criança/adolescent com sintomas típicos do diabetes e do a glucose aleatório do plasma 200 mg/dl não reque um valor do repeat em um outro dia ou em algum testar mais adicional para diagnosticar o diabetes. Por causa do potencial para a deterioração clínica rápida esperou em crianças untreated com tipo 1 diabetes, desnecessário atrasa no diagnóstico deve ser evitado e um diagnóstico definitive deve ser feito prontamente.

Testar da tolerância do Glucose é requerido raramente, exceto em atypical casos ou doença muito adiantada, em que a maioria de glucose do plasma avalia seja normal e o diagnóstico do diabetes é incerto. Tipo 1 diabetes pode apresentar-se com os sintomas que variam do incidente glicosúria ao ketoacidosis diabetic life-threatening (DKA). Não obstante a severidade, entretanto, o paciente requer imediato tratamento médico com a instrução concomitant para fornecer criança e família com o conhecimento e as habilidades necessários para self-gerência após o tratamento inicial. Esta edição é discutida mais inteiramente abaixo.
Como a incidência do tipo 2 diabetes nas crianças e nos adolescents aumentos, torna-se cada vez mais importante diferenciar-se tipo recentemente diagnosticado 1 do tipo 2 diabetes. No delgado a criança prepubertal, uma pode confiàvel supor um diagnóstico de tipo 1 diabetes. Entretanto, no adolescent overweight, diferenciando-se o tipo 1 do tipo 2 diabetes pode ser difícil; medida de os autoantibodies do islet podem ser úteis em tais pacientes. Nas crianças com autoantibody negativo nivela, o uso do C-peptide do plasma os níveis foram recomendados, mas a interpretação de tais as medidas são controversas. O differentiation entre o tipo 1 e o tipo 2 diabetes tem implicações importantes para ambos therapeutic decisões e aproximações educacionais. Não obstante o tipo do diabetes, a criança que se apresenta com o hyperglycemia fasting severo, os derangements metabolic, e o ketonemia requererão a terapia do insulin para inverter os abnormalities metabolic.
Recomendações
Diagnóstico é similar a isso nos adultos e deve ser perseguido expeditiously.
Hyperglycemia sozinho no ajuste de um agudo doença e isolado glucosuria pode ser devido a outras causas.
Diferenciar-se o tipo 1 do tipo 2 diabetes é baseado no paciente características, história, e testes de laboratório, se apropriado.
CUIDADO INICIAL
Se o cuidado e a instrução iniciais estão dados como um inpatient ou um outpatient e se este cuidado está fornecido por um pediatric equipe do endocrinologist/ diabetes, um endocrinologist do internist, ou o fornecedor preliminar do cuidado da criança dependerá do idade da criança, a abilidade de fornecer a instrução do outpatient, a severidade clínica da criança na apresentação, e proximidade geográfica do paciente a um centro tertiary do cuidado. Idealmente, cada criança diagnosticou recentemente com tipo 1 diabetes deve seja avaliado por uma equipe do diabetes que consiste em um endocrinologist pediatric, um educador da enfermeira, um dietista, e um profissional de saúde mental qualificado para fornecer a instrução pediatric-específica moderna e sustentação. Tais sistemas do cuidado, infelizmente, não são sempre disponível. No futuro, um uso mais grande do telemedicine pode reservar a perícia dos centros pediatric estabelecidos para melhorar cuidado das crianças em áreas remotas.
Não obstante a fonte do cuidado, todos os fornecedores que importam-se com crianças com diabetes deve compreender os estágios normais da infância e desenvolvimento adolescente e como afetam a gerência do diabetes. Devem também compreender as aproximações diferentes da gerência ao tipo 1 e ao tipo 2 diabetes.
Aproximadamente 30% das crianças que se apresentam com diagnosticado recentemente o tipo 1 diabetes é doente com DKA (18). Muitos requerem o tratamento em uma unidade de cuidado intensive. A maioria do outro 70% não são aguda o mal e não requer a hospitalização para a gerência médica a menos que facilidades para o cuidado e a self-gerência prolongados do outpatient a instrução não está disponível.
Embora os custos iniciais do cuidado e da instrução do outpatient sejam substancialmente abaixe do que aqueles associados com o cuidado do inpatient (9,19), hospitalização dos pacientes, não obstante a severidade, é requerido em certo circunstâncias. Assim, se o centro não for experimentado no gerência do outpatient de crianças recentemente diagnosticadas com diabetes ou não staffed adequadamente para fornecer o cuidado do outpatient porque o reembolso regional do cuidado de saúde é inadequado para a inicial o cuidado do outpatient e a instrução, hospitalização são necessários. Alguns centros podem restringir a hospitalização somente àquelas pacientes que requerem o tratamento para o acidosis, que requer o intravenous hydration, que é particularmente novo (por exemplo, <2 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R20">20,21). Não obstante o ajuste do programa educacional, deve seja personalizado às necessidades da criança e da família, culturally sensível, e passeado para acomodar necessidades do indivíduo. Um deve mantenha sempre na mente os sibling do paciente, como eles pode sentir negligenciado por causa da atenção aumentada paga a o paciente devido a este diagnóstico novo.
Instrução apropriada do diabetes para uma criança e uma família de uma criança com tipo 1 o diabetes é intenso e complexo, e requerem educadores com um jogo das habilidades including uma comunicação boa, compassion, sensibilidade, humor, e conhecimento in-depth do diabetes da infância. Amba a informação fornecida e o estilo da entrega devem seja pediatric-específico e não deva ser fornecido por pessoas experimentado somente na instrução e na gerência do tipo 2 diabetes nos adultos. Idealmente, a instrução deve ser fornecida por uma equipe de profissionais certificados, including um médico, enfermeira, dietista, e profissional de saúde mental, e dedicado a comunicar-se habilidades de gerência básicas do diabetes dentro de um contexto que se dirija dinâmica e edições da família que enfrentam a família inteira. É essencial esse material educacional substancial (necessário para a gerência básica, consultado freqüentemente a como da “habilidades sobrevivência ") deve ser feito saber a uma família de uma criança com tipo 1 diabetes imediatamente depois do diagnóstico inicial. A família é provável ajustar ao choque e talvez irrite ou grief sobre o diagnóstico do diabetes e não possa focalizam em aprender o material novo.
A instrução é fornecida melhor com a sensibilidade à idade e developmental estágio da criança, no que diz respeito a amba a aproximação educacional e o índice do material entregou. Para o preschooler, a instrução será dirigida provavelmente para os pais e preliminar caregivers, visto que para a maioria de adolescents (após a consideração de seu desenvolvimento emocional e cognitive), a instrução deve seja dirigido primeiramente para o paciente, com os pais incluídos. Desde inconsistências pequenas, albeit frequentemente insignificantas na informação pode ser desconcertante a uma família distraught, instrução deve ser fornecido a todos os caregivers simultaneamente se possível.
Instrução continuandoA instrução não é um evento one-time que ocorra no diagnóstico. No diagnóstico, as habilidades da sobrevivência necessitam ser fornecidas. Famílias e as crianças necessitam instrução ongoing e suportam-na como a criança cresce e faz exame em mais elementos do self-cuidado. Conhecimento e as habilidades devem ser avaliadas regularmente pelo educador do diabetes.
Os estudos sugerem aquele para ser intervenções eficazes, educacionais necessite ser ongoing, com contato de telefone freqüente, e ambos o cuidado da em-pessoa e a disponibilidade do telefone foram demonstrados para melhorar A1C e para diminuir taxas da hospitalização para agudo complicações do diabetes (2024).
O paciente e a família devem receber instrução ongoing a respeito de a prevenção de e a seleção para o microvascular e macrovascular complicações do diabetes. Aconselhar deve incluir a importância do glucose do sangue, do lipid, e do tratamento optimizing da pressão de sangue e vacância de fumar.
Recomendações
Idealmente, a instrução deve ser fornecida por uma equipe do certificado profissionais, including o médico, a enfermeira, o dietista, e o mental saúde o profissional, aquele é dedicado a comunicar-se básico diabetes habilidades de gerência dentro de um contexto que se dirija à família dinâmica e edições que enfrentam a família inteira.
Instrução é fornecido melhor com a sensibilidade à idade e developmental estágio da criança, ambos no que diz respeito à aproximação educacional e índice do material entregado.
O paciente e família deve receber instrução ongoing a respeito de prevenção de e seleção para o micro e macrovascular complicações do diabetes.
IDENTIFICAÇÃO
A pessoa com diabetes deve sempre desgastar a identificação (o ID) isso identifica-a o ou como tendo o diabetes. Isto é particularmente importante durante o adolescence, quando os pacientes forem frequentemente longe de a supervisão do pai e do professor e pode dirigir. A criança quem é ativo nos esportes é um caso no ponto, e os ônibus necessitam para estar ciente do diabetes e dos sinais da criança e tratamento do hypoglycemia. Os Necklaces e os bracelets são prontamente disponível nos pharmacies ou das organizações goste de MedicAlert. O uso de Tag de identificação da sapata pode ser útil para toddlers. Um cartão da carteira não é adequado, desde que este cartão poderia fàcilmente seja faltado por paramedics ou por outros ajudantes. ID mais fashionable os artigos estão disponíveis. Estes artigos podem ser mais aceitáveis aos adolescents e pode ser comprado em lojas da jóia ou através do correio. Inquérito sobre o uso do ID deve ocorrer periòdicamente.
Recomendação
Crianças com diabetes devem desgastar o ID e indicar que têm diabetes.
Gerenciamento Próprio Apropriado por Idade
Porque as crianças e os adolescents estão crescendo e se estão tornando, sua abilidade de participar na self-gerência do diabetes varia com seu desenvolvimento em mudança do motor, abilidades cognitive, e maturation emocional. Estudos (25,26) demonstraram essa participação parental é necessária durante todo a infância e adolescence para assegurar a self-gerência apropriada e metabolic controle. Nonetheless, há poucas réguas duras em que self-gerência as crianças das potencialidades e os adolescents e suas famílias devem tenha em vários pontos ao longo do continuum developmental. as prioridades e as edições da gerência na self-gerência são sumariadas em Tabela 2.
Infantes (<1 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R27">27). A responsabilidade tremenda do cuidado e medo do hypoglycemia seja extremamente stressful para famílias (28). Os infantes não exibem a resposta clássica do catecholamine ao hypoglycemia e é incapaz para comunicar sensations associou com o hypoglycemia; assim, o risco do hypoglycemia severo, com apreensões ou coma, é o mais elevado neste age-group. Além disso, porque o cérebro se está tornando ainda nos infantes, as conseqüências adversas do hypoglycemia severo pode ser mais grande do que em umas crianças mais velhas (29). Esforço dos pais com o contrapeso entre o risco de complicações a longo prazo contra seu medo do hypoglycemia severo e o risco de neuropsychological complicações (30,31).
Assim, os pais dos infantes necessitam a sustentação de uma equipe do diabetes isso compreende as dificuldades de tratar de um infante com diabetes e pode fornecer a sustentação emocional para controlar seus interesses.
(1-3 anos) - Os anos do toddler, idades 1-3, desafios originais atuais para o tratamento do tipo 1 diabetes. Como com infantes, pais carregue o burden da gerência dos toddlers. Relatório dos pais isso o hypoglycemia é um medo constante, especialmente quando a criança recusa para comer. As edições importantes nesta idade são disciplina e têmpera tantrums; pode ser difícil distinguir entre o normal oposição e hypoglycemia developmental, e conseqüentemente, pais deve ser ensinado para medir o glucose do sangue antes de ignorar uma têmpera tantrum. Os pais podem acabar-se cautelosos e interferir com a abilidade da criança de tentar para fora coisas novas, e necessitarão a sustentação da equipe do diabetes para promover sua criança desenvolvimento saudável.
(3-7 anos) - As crianças neste estágio do desenvolvimento necessitam ganhar a confiança em sua abilidade de realizar tarefas mas de faltar frequentemente a multa viaje de automóvel o controle, o desenvolvimento cognitive, e o controle do impulso necessário para ser um participant ativo em a maioria de aspectos do diabetes importe-se. É importante realizar, entretanto, que a maioria de crianças neste o age-group pode participar em sua self-gerência testando glucose do sangue, ajudando manter registros, e na contagem de alguns casos hidratos de carbono. Para a maioria de parte, os pais fornecem o cuidado para preschoolers e crianças escola-envelhecidas novas, mas outras, tais como o cuidado de criança os fornecedores e as enfermeiras da escola podem também ser involvidos no cuidado. Compartilhar do cuidado de crianças novas com o diabetes é frequentemente difícil para os pais, que podem temer que outros não saiba o que fazer (28). O hypoglycemia Undetected remanesce um interesse por causa das variações na atividade e na característica da entrada de alimento deste age-group, e por causa dos interesses continuando a respeito de os efeitos adversos do hypoglycemia no desenvolvimento do cérebro e função.
(8-11 anos) - A influência do diagnóstico novo do diabetes em crianças dentro este age-group foi estudado. Imediatamente depois do diagnóstico, as crianças relatam o depression e a ansiedade suave, mas as estas geralmente resolve por 6 meses após o diagnóstico. Após o primeiro 1-2 anos, os sintomas depressive aumentam, e diminuições da ansiedade para os meninos mas aumentam para o excesso das meninas os primeiros 6 anos após o diagnóstico (32). Este aumento no depression pode ser associado com fim do período physiologic do “honeymoon”, quando as crianças vierem para realizar que a doença não partirá e que é mais difícil de controlar (33).
as crianças Escola-envelhecidas com diabetes podem começar a supor mais das tarefas diárias da gerência do diabetes, tais como injeções do insulin e glucose do sangue que testa com supervisão e sustentação de importar-se e adultos knowledgeable. O tratamento da bomba é cada vez mais sendo usado neste age-group, e em crianças pode aprender ao bolus apropriadamente para refeições padrão do hidrato de carbono. Entretanto, eles auxílio significativo e supervisão da necessidade imóvel para a gerência decisões. Diversos estudos mostraram a isso uma criança adiantada e a participação independente no regimen do diabetes era significativamente associado com o controle mais pobre (25,26). Recomendações atuais para o cuidado emfatize responsabilidades compartilhadas do cuidado entre pais e crianças. As crianças podem sentir que são diferentes de seus pares por causa de seu diabetes e podem ser em risco para dificuldades com competence social (34). É importante para incentive crianças escola-envelhecidas atender regularmente à escola e para participar nas atividades e nos esportes da escola a facilitar o desenvolvimento de relacionamentos normais do par (35). A escola pode apresentar desafios significativos ou ser uma fonte da sustentação à criança com diabetes. Este tópico é coberto bem no Cuidado Diabetes da indicação de posição do ADA do “na escola e no dia Cuidado que ajusta-se " (4) e a publicação recente Ajudando ao estudante com Diabetes suceda: Uma guia para o pessoal da escola pelo nacional Programa da instrução do Diabetes (NDEP).
As crianças e os pais temem o hypoglycemia e o potencial para o hypoglycemia a interferir com a aprendizagem. Medo do hypoglycemia é uma conseqüência legitimate do hypoglycemia nas crianças, e a experiência do hypoglycemia severo pode conduzir a pacientes e pais aos sintomas da inicial do overtreat e instituto behavioral muda para manter uns níveis mais elevados do glucose do sangue, que resultem em uma deterioração do controle metabolic (36,37) Além disso, o medo do hypoglycemia pode ser associado com o psicológico mais mau status e adaptação em pacientes do adulto (38).
AdolescentesO Adolescence é um período da mudança biológica rápida acompanhada pela maturidade física, cognitive, e emocional do aumento. Adolescents estão esforçando-se para encontrar sua própria identidade separada do seu famílias. Muitas das tarefas diabetes-related podem interferir com a movimentação do adolescent para a independência e a aceitação do par. A pressão do par pode gerar conflitos fortes. Neste age-group, há um esforço para a independência dos pais e de outros adultos que é manifestado frequentemente como o adherence suboptimal ao regimen do diabetes.
Porque os adolescents mandam o fino viajar de automóvel o controle a competente execute a maioria de atividades da self-gerência, ele tempting para pais para virar a gerência total do diabetes para o teenager. Quando os adolescents puderem executar as tarefas da gerência do diabetes, necessitam ainda a ajuda com tomada de decisão sobre ajustes do insulin. Adolescents cujos os pais mantêm algumas orientação e supervisão na gerência do diabetes tenha o controle metabolic melhor (26,39). Assim, continuando a envolver apropriadamente pais, com a gerência compartilhada, é associado com o controle melhorado. O desafio é encontrar o grau de participação parental isso é confortável para toda involvido, sem arriscar a deterioração no controle glycemic do excesso ou do underinvolvement (40). Tais participação na gerência do diabetes neste estágio developmental pode afetar relacionamentos do pai-adolescent.
o conflito da Pai-criança foi associado com o diabetes mais pobre resultados em diversos estudos (4143). Durante o mais atrasado os anos adolescentes, os pais e a equipe do cuidado do diabetes necessitam para ajudar à juventude à transição à self-gerência mais independente e aos fornecedores do cuidado do diabetes do adulto.
CUIDADO DO DIABETES
Os componentes da visita inicial do diabetes são alistados dentro Tabela 3. Os artigos alistados pertencem à apresentação inicial de uma criança para o cuidado médico, possivelmente em DKA. As visitas continuando do cuidado inclua muitos dos mesmos componentes.
CONTROLE GLYCEMIC
Os padrões atuais para a gerência do diabetes refletem a necessidade mantenha o controle do glucose tão próximo ao normal como com segurança possível. Baseado na evidência substancial do relacionamento entre o glucose controle e complicações diabetic, cada iteração dos padrões para aqueles com diabetes durante a década passada abaixou nível do glucose do alvo. Mesmo que a maioria de recomendações do alvo para o controle glycemic foram baseados nos dados obtidos dos estudos de pacientes do adulto com diabetes, o objetivo ideal do próximo-normalization do sangue o glucose nivela nas crianças e os adolescents são geralmente o mesmo que isso para adultos. Entretanto, consideração especial deve ser dado aos riscos originais do hypoglycemia em crianças novas. Além, a evidência extensiva indica aquela que próximo-normalization do glucose do sangue os níveis são raramente atingíveis nas crianças e adolescents após o período do honeymoon (remission).
No controle do Diabetes e na experimentação das complicações (DCCT) (44), uma redução de complicações microvascular com controle melhorado foi observado, embora se devesse anotar que esta experimentação envolveu na maior parte adultos com tipo 1 diabetes. Da nota, quando o cohort dos adolescents incluídos no DCCT foi analisado separada (45), o nível de A1C conseguido no grupo “intensive” era >1% mais altamente do que a recomendação atual do ADA para pacientes no general (1).
Entusiasmo para embracing o alvo conseguido pelo intensively o cohort tratado do adulto do DCCT é moderado pelos resultados recentes do Epidemiology de intervenções e de complicações do Diabetes (EDIC) (46), o estudo de continuação de participants de DCCT. Do Os participants experimentais de DCCT, 95% participaram em EDIC; do adolescent cohort, 90% participado. Depois do closeout do DCCT, a maioria de participants de EDIC foram convertidos a ou continuaram no intensified gerência do diabetes (95% do cohort intensive prévio e 80% do cohort convencional prévio). Esta gerência intensified foi fornecido em um ajuste nontrial, com as visitas cada 3 meses e contato com a equipe do cuidado do diabetes iniciada pelo paciente, como julgado necessário. O estudo de EDIC mostrou um aumento em A1C níveis naqueles adolescents no grupo intensive do tratamento (8.1% 8.4%) e uma diminuição naqueles no convencional grupo (9.8% a 8.5%) após a extremidade do estudo. Estes dados sugerem esse intensification do tratamento fora de uma experimentação clínica pode diminuir A1C significativamente, mas isso pode ser difícil para conseguir um A1C consistentemente <8% href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R46">46) Dados do estudo de EDIC (47,48) sugira que 4-7 anos da gerência intensified podem ter prolongado efeitos benéficos (49). Inversamente, 4-6 anos de suboptimal o controle do diabetes, como visto freqüentemente durante o adolescence, pode tenha efeitos adversos durando no risco de micro e de macrovascular doença.
Em selecionar objetivos glycemic, a dificuldade na realização A1C optimal deve ser equilibrado de encontro às desvantagens da escolha de objectivos (embora mais achievable) um objetivo mais elevado que não possa promover resultados a longo prazo optimal da saúde. Além, os benefícios do controle glycemic melhorado nas crianças deve ser balançado com consideração cuidadosa do vulnerability original da criança ao hypoglycemia. Para dirigir-se a estas necessidades originais de tornar-se a criança, objetivos glycemic age-specific é apresentada para crianças <6 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R50">50,51), e profissionais médicos que fornecem recomendações para pessoas com diabetes deve reconhecer o hypoglycemia como a limitando o fator para muitos indivíduos em objetivos optimal alcançando, não obstante a idade.
Objetivos Glycemic Age-specific - Crianças < href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R52">52). Finalmente, estudos recentes, usando-se os sensores contínuos do glucose do sangue, documentaram esse hypoglycemia, o hypoglycemia especialmente nocturnal, é consideravelmente mais freqüente do que foi reconhecido pelo glucose capilar convencional do sangue medidas diversas vezes um o dia (53,54).
Um fator adicional da confusão é o unpredictability de entrada de alimento e atividade física neste age-group. Toddlers pode recusar o alimento e não pode compreender que a falha comer resultado no hypoglycemia. Além disso, self-monitoring convencional do glucose em crianças pequenas é confundido comer freqüente programação dos toddlers. Muitos toddlers estão comendo aproximadamente cada 2 horas à exceção de quando se levantarem para o pequeno almoço. Glycemic os excursions podem ser dramáticos, com níveis relatados do glucose do sangue desejado muito mais altamente do que. Da nota, entretanto, por causa da freqüência do ingestion do alimento, a maioria de valores do glucose do sangue obtidos são realmente valores postprandial. Tentar compensar o glucose elevado do sangue com insulin adicional antes das refeições é uma prática perigosa porque esta prática pode conduzir às “elevações” seguidas por “pontos baixos,” um problema comum nos toddlers e em um a ser evitados. Para minimizar o risco do hypoglycemia as well as o hyperglycemia excessivo, uns alvos mais baixos e superiores para este age-group são fornecidos. Um valor de A1C entre 7.5 e 8.5% é recomendado.
Crianças 6-12 anos velhas. A gerência do diabetes neste age-group é particularmente challenging, porque muitos 6 - a 12 anos-olds reque o insulin com lunch ou em outras vezes em que são longe do repouso. Muitos reque a administração do insulin quando na escola, que exige a flexibilidade e fecha comunicações entre os pais, equipe do healthcare, e pessoal da escola (4). A falta do sumário pensar em a maioria de crianças de escolhas desta gerência dos limites de idade e ordens que os pais ou outros adultos fazem a maioria do tratamento decisões. Quando as crianças neste age-group puderem poder mais para reconhecer e self-trate o hypoglycemia, supervisão próxima do adulto é requerido ainda. Na uma mão, a abilidade de a maioria de crianças desta idade para reconhecer, relatar, e procurar o tratamento para o hypoglycemia, combinado com uma ausência da resistência de insulin e psicológico as edições associaram com o puberty, fazem este age-group talvez o mais amenable ao controle intensive do glucose. Um objetivo de A1C de 8%, um nível 1% mais elevado do que o padrão do adulto, é recomendado.
Adolescents (13-19 anos) - Este é o único age-group sob a discussão em quem substancial os dados evidência-baseados existem. Os Investigators no DCCT podiam para controlar o diabetes neste age-group somente em um nível 1% mais elevado do que isso conseguido por adultos. Esse teenagers incluídos no DCCT podiam conseguir um nível médio de A1C de 8.06% em uma era antes do lispro do insulin, do aspart do insulin, e do glargine do insulin estavam disponível sugere que o controle metabolic bom é possível pelo menos em alguns adolescents. Da nota, entretanto, diversos estudos nos Estados Unidos e na Europa (24,55,56) documentaram isso os níveis médios de A1C são geralmente >8.0% e com redução vêm um aumento significativo no risco do hypoglycemia severo. Conseqüentemente, quando um alvo ideal A1C idêntico àquele para os adultos (<7%) href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R24">24). Entretanto, flexibilidade mais grande fornecida pelo múltiplo injeções diárias do insulin (MDIs) por o dia, combinado com o hidrato de carbono contagem e dose determinados usando um insulin-à-hidrato de carbono relação, makes isto um regimen therapeutic atrativo para a maioria estudantes da escola média e da High School.
O regimen basal/ do bolus insulin usa um analog longo-agindo do insulin (glargine) combinado com um analog rápido-agindo do insulin dado antes das refeições e dos snacks e foi documentado para resultar dentro o controle glycemic estável e menos hypoglycemia compararam com regimens usando regimens intermediários e curtos do insulin (55,57,58).
Porque muitos crianças novas e teenagers podem consumir o múltiplo os snacks durante todo o dia, um regimen ideal basal/bolus podem consista no tanto como como seis a sete injeções do insulin por o dia. Muitas famílias são relutantes cometer ao este muitos doses por dia; conseqüentemente, uma combinação do insulin rápido-agindo com o pequeno quantidades de insulin intermediário-agindo para permitir a cobertura para os snacks podem ser uma alternativa apropriada ao basal/bolus estritos planta. Por exemplo, crianças que têm o lunch em uma estadia consistente e seja disposto comer uma quantidade consistente de hidrato de carbono em o lunch faz frequentemente bem com um dose do pequeno almoço de NPH dado para fornecer cobertura para o lunch (55) além a um dose do bedtime de longo-agir analog do insulin. Embora um regimen de MDI com contagem do hidrato de carbono permite a flexibilidade dos tempos comer e das quantidades, o número de as injeções do insulin requeridas podem ser uma barreira ao controle bom; assim, muitos escolhem uma bomba do insulin se for uma opção financeira e o paciente e a família são preparados para o treinamento.
Ajustando o insulin baseado no índice de hidrato de carbono das refeições foi mostrado para melhorar o controle glycemic nos adultos (59). princípios de usar a contagem do hidrato de carbono e um insulin-à-hidrato de carbono a relação costurou a cada um individual é um princípio que fosse aplicado à injeção do insulin a terapia e ao insulin bombeia a terapia.
O DCCT demonstrou que pacientes na terapia basal/do bolus insulin (MDIs e bomba) o controle metabolic melhor conseguido comparou com aqueles twice-daily em dosing tradicional do insulin. Entretanto, ele deve ser emfatizado que a terapia do diabetes usou no intensively o cohort tratado do DCCT incluiu não somente aproximações diferentes ao insulin que dosing, mas também monitorando mais intensive do glucose do sangue, terapia médica melhorada do nutrition, e ajustes do insulin para o exercício. Estes são reconhecidos agora para ser componentes importantes em alguma aproximação da gerência do diabetes.
Porque dois ou três doses de rápido-agir misturado ou de curto-agir o insulin com insulin intermediário-agindo geralmente não pode manter Os níveis de A1C dentro do alvo variam para 50-70% do pediatric população do diabetes (60), as recomendações suportam agora mover-se para um regimen basal/do bolus insulin para a maioria de pacientes, especialmente após o período do honeymoon.
Detalhes específicos adicionais do tratamento e do dosage do insulin os ajustes apropriados para a população pediatric são discutidos em detalhe em diversos livros publicou pelo ADA, incluindo Médico Gerência do tipo 1 Diabetes (61) e Gerência Intensive do Diabetes (62).
Regimens Basal do insulin do bolus - A combinação de analogs rápido-agindo do insulin e de longo-agir o insulin peakless oferece uma opção excelente para basal e o bolus administração do insulin. Glargine é primeiro longo-agir análogo para ter recebido a aprovaçã0 da administração do alimento e da droga (FDA). É um insulin quase peakless, com uma duração da ação de 20-24 H. É dado geralmente no bedtime, embora administração em outras vezes do dia pode resultar em níveis similares da cobertura e controle glycemic. Em alguns pacientes o glargine não pode durar 24 h, e a experiência anecdotal sugeriram dividir o dose em duas injeções diárias. Glargine foi aprovado para o uso em pacientes pediatric 6 anos de idade. Estudos clínicos Ongoing na população pediatric definirá o uso o mais eficaz desta preparação do insulin em crianças novas. Porque lá é algum aumento na ação eficaz do insulin (um pico pequeno) durante o 3-5 inicial h após a administração, nocturnal o hypoglycemia, na teoria, pode ser reduzido em crianças novas perto administrando o glargine na manhã ou antes do supper.
Em um regimen do basal-bolus, o rápido premeal (ou curto-agir) o dose do insulin é baseado geralmente em três fatores: a corrente nível do glucose do sangue, o consumo antecipado do hidrato de carbono na refeição, e no nível previsto da atividade física dentro as horas de vinda. Os regimens Basal/ bolus foram mostrados para resultar no sangue fasting mais baixo o glucose nivela com o hypoglycemia mais menos nocturnal do que os regimens que usam o insulin intermediário-agindo de NPH nas crianças/adolescents (54,57) as well as em adultos (63). O downside óbvio de a o regimen estrito basal/bolus na população pediatric é número das injeções requeridas para acomodar as refeições freqüentes e snacks que muitos crianças e adolescents requerem para adequado entrada caloric.
Os estudos demonstraram a praticabilidade de administrar o lispro insulin após refeições em crianças muito novas (64). Dosing com o lispro após refeições permite um fornecedor do cuidado a mais exatamente titrate os doses do insulin para um comedor errático, com o objetivo de combinar a entrada de alimento e o insulin reais mais pròxima e minimizando o potencial para o hypoglycemia. Outros estudos têm mostrado isso na criança com hábitos mais predictable comer, resultados dosing do insulin premeal no glucose postprandial mais baixo do sangue valores (65).
BombasO uso da bomba está aumentando ràpidamente na população pediatric (66). Não há nenhuma mais melhor idade predeterminada para iniciar a bomba do insulin terapia. Como com todas as edições de gerência do diabetes, individualized plantas do tratamento que consideram as necessidades do paciente também como aqueles da família seja o mais melhor. Atualmente, há menos crianças novas do que preadolescents e adolescents que usam o insulin bombas (67,68). A sustentação do adulto no repouso e na escola é essencial para o sucesso com toda a gerência do diabetes mas especialmente com bombeie o tratamento até que a criança possa controlar o diabetes independentemente (69).
Recomendações
Insulin as exigências são baseadas geralmente no peso de corpo, idade, e status pubertal.
A regimen do insulin do basal-bolus usando qualquer um e regimen de MDI ou uma bomba do insulin deve ser considerada.
MONITORAÇÃO DO GLUCOSE DO SANGUE
a Self-gerência do diabetes é o objetivo final para todos os pacientes com diabetes, com as decisões dosing do insulin baseadas na interpretação de resultados do glucose do sangue. Self-monitoring do glucose do sangue (SMBG) permite povos com diabetes e suas famílias ao sangue da medida o glucose nivela ràpidamente e exatamente. Todo o diabetes basal/bolus regimens da gerência e todas as habilidades da self-gerência confiam em freqüente SMBG.
O glucose do sangue que monitora no general foi revisto extensivamente pelo ADA e é sumariado na indicação do consenso do ADA “Self-Monitoring do Glucose do sangue " (70). Para crianças com tipo 1 diabetes, quatro ou mais testes por o dia é geralmente necessário.
SMBG é necessário para indivíduos para conseguir glycemic optimal controle; há uma correlação boa entre a freqüência da monitoração e controle glycemic (71). Medidas múltiplas do glucose do sangue deve ser feito cada dia para determinar testes padrões do hypoglycemia e o hyperglycemia e para fornecer dados para o insulin dose ajustes. Os níveis do glucose do sangue de Preprandial são importantes, mas postprandial e os níveis de noite são também artigo de valor em determinar o insulin ajustes do dose. A atenção especial deve ser dirigida ao pré-escolar e criança escola-envelhecida adiantada que podem ser incapazes de identificar e episodes do self-relatório do hypoglycemia. Gerência segura de estas crianças requerem testar mais freqüente do glucose do sangue. Monitorar em picos antecipados na ação do insulin pode ser necessária, particularmente se uma criança não comeu bem em preceder refeição. Testar adicional durante períodos do exame aumentado a atividade é também muito importante.
A maioria de medidores do glucose do sangue contêm uma microplaqueta de memória, e o fabricante pode fornecer o software à cópia para fora monitorar os resultados, que pode ser usado examinar testes padrões do glucose do sangue ou validá-los a exatidão de registros de SMBG. Diversos dos medidores mais novos reservam alterno-local que testa (por exemplo, o braço ou o pé) para diminuir discomfort dos fingersticks. Um interesse foi levantado, entretanto, porque testar do alterno-local não pode refletir medidas arterial do glucose tão rapidamente quanto os measurments capilares do glucose do sangue do fingerstick, assim criar atrasar na documentação do hypoglycemia quando o nível do glucose está mudando ràpidamente (7274).
Interpretação do glucose do sangue que monitora resultados e seu o uso para cálculos do dose é da importância principal para conseguir controle metabolic bom. É estas habilidades que fazem intensive gerência do diabetes possível. Se os resultados não forem revistos freqüentemente, os testes padrões são faltados fàcilmente e oportunidades para mudanças dentro o regimen é faltado também.
Umas tecnologias mais novas estão permitindo agora perto do glucose contínuo do sangue monitorar (75). Estes dispositivos podem prender a promessa para melhorado a avaliação do controle metabolic e é aprovada para o uso dentro pacientes pediatric (76,77). Melhorias mais adicionais dos produtos esteja no desenvolvimento.
Recomendações
Use o glucose níveis para fazer o insulin dose aguda ajustes para rápido ou insulins curto-agindo e após ter observado testes padrões sobre diversos dias para ajustar doses de insulins longo-agindo
Uso insulin-à-hidrato de carbono relações e doses da correção para elevado e sangue baixo níveis do glucose
Teste em menos quatro vezes um o dia
Periòdicamente teste postprandial, antes de e o após-exercício, e nocturnal níveis do glucose.
NUTRITION PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTS COM TIPO 1 DIABETES
Recomendações do Nutrition para crianças e adolescents com o tipo 1 diabetes deve focalizar em conseguir objetivos do glucose do sangue sem hypoglycemia excessivo (7881), lipid e sangue exerça pressão sobre objetivos, e crescimento e desenvolvimento normais. Isto pode seja realizado com o planeamento individualized da refeição, flexível regimens do insulin e algoritmos, SMBG, e promover da instrução tomada de decisão baseada na documentação e na revisão de precedente resultados.
As recomendações nutrientes são baseadas em exigências para toda saudável crianças e adolescents (8286) porque não há nenhuma pesquisa nas exigências nutrientes para crianças e adolescents com diabetes. As crianças e os adolescents devem adotar comer healthful hábitos para assegurar a entrada adequada de vitaminas e de minerais essenciais. No general, ESTADOS UNIDOS. as crianças não estão comendo quantidades recomendadas das frutas e dos vegetais (87), embora crianças com diabetes pode fazer um tanto melhor do que a população geral dentro algumas áreas. Um relatório 1996 em uma entrada dietética de 4 - a 9 year-old as crianças com tipo 1 diabetes encontraram essa energia, vitamina, e as entradas minerais eram adequadas quando a entrada da fibra era menos do que recomendado (88). Entretanto, muitos níveis consumidos crianças de gordura saturated bem acima da instrução nacional do Cholesterol Recomendações do programa (NCEP) (89).
TERAPIA MÉDICA DO NUTRITION
A terapia médica do nutrition joga um papel principal na gerência do tipo 1 diabetes nas crianças, embora seja frequentemente um de os aspectos os mais difíceis do tratamento. Consultation com a dietista registado com experiência no nutrition pediatric e o diabetes é recomendado. As plantas da refeição devem individualized para acomodar preferências do alimento, influências cultural, físicas testes padrões da atividade, e família que come testes padrões e programações. A aproximação de planeamento da refeição selecionada deve ajudar a famílias a aprenda o efeito do alimento em níveis do glucose do sangue. O sistema a obrigação seja também compreensível e um que podem ser executadas dentro do contexto do lifestyle e de comer da família testes padrões.
Há alguma evidência esse índice de hidrato de carbono total das refeições e os snacks são os mais importantes em determinar o postprandial resposta do glucose e, assim, em determinar o insulin premeal dosage (90). O ajuste do Dose para o estudo comer do Normal (DAFNE) o grupo documentou uma diminuição em HbA1c e um aumento - no paciente satisfação nos adultos após ter iniciado a gerência do diabetes usando o hidrato de carbono que conta para o hidrato de carbono da refeição e do snack relação do índice e do insulin-à-hidrato de carbono para determinar o insulin dose (59). A consistência da entrada de alimento (hidrato de carbono) é importante para as crianças e os adolescents que estão em regimens fixos do insulin e não ajuste dosages premeal do insulin.
A consideração do apetite de uma criança dever ser dada quando determinando exigências de energia e a prescrição do nutrition. O Adequacy da entrada da energia pode ser avaliado por seguinte peso testes padrões do ganho e de crescimento nos centros para o controle de doença e cartas pediatric do crescimento da prevenção ( CDC) (http://www.cdc.gov/growthcharts) em uma base regular. Muitas crianças com tipo 1 diabetes atual no diagnóstico com perda do peso que deve ser restaurada com insulin iniciação, hydration, e entrada adequada da energia. Como a energia as exigências mudam com idade, atividade física, e crescimento avalie, uma avaliação da altura, peso, BMI, e planta do nutrition é recomendado pelo menos cada ano (91). Controle metabolic bom é essencial para o crescimento e o desenvolvimento normais (78). Entretanto, o alimento retendo ou ter a criança comem consistentemente without um apetite para o alimento em um esforço controlar o glucose do sangue é desanimado. BMI deve ser monitorado e calories ser restringido se a criança se tornar overweight. A terapia do Nutrition foi revisto extensivamente pelo ADA (92,93).
Recomendações
Consultation com um dietista a tornar-se/discuta o médico planta do nutrition é incentivado
Avalíe altura, peso, BMI, e planta do nutrition anualmente
Calories deve ser adequado para crescimento e restringido se criança torna-se overweight.
EXERCÍCIO
O exercício oferece muitos benefícios saúde-promovendo para povos com e sem diabetes, e estratégias da intervenção que promovem a atividade life-long física deve ser incentivada. Prática clínica os guidelines para o exercício em pacientes do adulto foram publicados pelo ADA (94). Os benefícios do exercício no tipo 1 diabetes são detalhado em uma revisão técnica do ADA (95) e inclua um mais grande o sentido do bem estar, ajuda com controle do peso, melhorou o exame aptidão, e aptidão cardiovascular melhorada, com pulso mais baixo e pressão de sangue e perfil melhorado do lipid (95,96). Estes as vantagens aplicam-se às crianças as well as a adultos, como indicado pelos estudos que demonstram o efeito benéfico da aptidão física em níveis do lipid e do lipoprotein nos adolescents (96). Os efeitos do controle metabolic melhorado na aptidão cardiovascular é controverso, com os estudos os mais recentes que não mostram nenhum relacionamento entre o exame aptidão e níveis de A1C (97,98).
De episodes hypoglycemic na população pediatric, 10-20% são associados com o exercício, que é geralmente de mais grande do que a intensidade, a duração , ou a freqüência usual. Hepatic aumentado o glucose output na associação com o exercício vigoroso secundário ao ß- e - o stimulation adrenergic pode causar o hyperglycemia durante e imediatamente depois do exercício, seguido pelo hypoglycemia dentro de 1-6 h da conclusão do exercício devido a hepatic depletion do glycogen (99).
A alteração seasonal em atividades dos esportes e em tipos de esportes no que crianças são involvidas pode reque ajustes freqüentes do dose para permitir que a criança participe na escola, na equipe, e no indivíduo esportes. Inicialmente, a monitoração freqüente do glucose do sangue será requerido para determinar como a melhor ajuste o insulin e o alimento para a atividade dos esportes. Recomenda-se que monitoração do glucose do sangue seja feito antes e na terminação do exercício e em de hora em hora intervalos durante episodes da atividade árdua prolongada. Quinze os gramas do hidrato de carbono podem ser administrados como absorvido prontamente açúcar se os níveis do glucose do sangue forem <100>30 minutos, adicional 15 g do hidrato de carbono podem ser necessário
Para prolongado exercício vigoroso, monitoração de hora em hora do glucose do sangue durante exercício, as well as a monitoração do glucose do sangue em seguida conclusão do exercício, é recomendado a hidrato de carbono da guia entrada e insulin em perspectiva ajuste do dose para retornar eventos do exercício
No o início do esportes novos season, glucose freqüente do sangue monitoração durante o postexercise de 12 h o período deve ser empreendido a ajustes do dose do insulin da guia
No criança ou adolescent (particularmente se overweight/obese), físico o exercício deve seja incentivado e atividade sedentary desanimado.
AVALIAÇÃO DE FATORES DE RISCO DA CRIANÇA E DA FAMÍLIA NO DIAGNÓSTICO
É well-documented que sobre o primeiro poucos anos após diagnóstico do tipo 1 diabetes na infância, adherence da criança a o regimen do diabetes, testes padrões diabetes-related do comportamento da família, assim como o controle glycemic tenda a tornar-se estabelecido ou “siga” e seja difícil de mudar (81). Conseqüentemente, é importante para avaliar os fatores de risco e as forças da criança e família na altura do diagnóstico, com a esperança da intervenção antes do comportamento da criança e da família os testes padrões tornam-se estabelecidos firmemente.
EDIÇÕES PSYCHOSOCIAL QUE AFETAM A PLANTA DO CUIDADO DO DIABETES
Determinadas características da criança/adolescent e de seus pais prediga um risco aumentado para dificuldades com gerência do diabetes. Os Findings na criança incluem a presença de outros problemas de saúde (por exemplo, asthma, comendo disorders), comparecimento de escola pobre, aprendendo inabilidades, e disorders emocionais e behavioral, incluindo risco-fazendo exame de comportamentos tendo por resultado o comportamento e o depression delinquent (100,101).
Do mesmo modo, determinadas características da família foram identificadas como os fatores de risco para o diabetes pobre controlam e repetem hospitalizações. Estes incluem um físico do único-pai ou mental home, crônico problemas de saúde em um pai ou em outro membro da família do fim (que inclui abuso da substância,) uma mudança principal recente da vida para o pai (por exemplo, perda de um trabalho ou uma morte na família), falta de adequado seguro de saúde, arranjos complexos do cuidado de criança, e saúde/cultural/religioso opinião que faz difícil para que a família siga a corrente plantas do tratamento do diabetes (71,102). Barreiras adicionais ao cuidado pode ser encontrado em uma família com experiência intimate com diabetes. Um pai com diabetes pode ser cometido a tratamento outdated idéias ou informação mais pertinentes ao cuidado do diabetes do adulto. Conhecimento pessoal das complicações agudas e crônicas de o diabetes pode resultar na ansiedade e/ou no depression, danificando a abilidade de aprender as ferramentas necessitou suceder no diabetes gerência e hindering o cuidado da criança com diabetes.
Inversamente, uma criança e uma família com par e a família estabelecidos a sustentação que se encontrou com a outra vida desafia bem no passado a vontade freqüentemente extrai nestas forças para controlar com sucesso o desafio do diabetes.
Recomendação
Paciente e características da família que predizem a dificuldade com diabetes management should be sought and addressed.
COMPLICAÇÕES AGUDAS
Avaliação do crescimentoCrescimento linear normal e ganho apropriado do peso throughout a infância e o adolescence são índices excelentes da saúde dentro marcadores gerais e razoáveis do controle metabolic no detalhe. Embora perda do peso imediatamente antes de um diagnóstico do tipo 1 diabetes é a régua, ganho rápido do peso e o crescimento linear normal deve siga ràpidamente em cima da iniciação do tratamento apropriado. Altura e as medidas do peso são componentes essenciais do exame exam em crianças saudáveis, including crianças com diabetes, e deve ser traçado em cartas apropriadas do crescimento em cada clínica visita (http://www.cdc.gov/growthcharts). Um dos objetivos principais de tratar crianças e juventude com o diabetes é manter crescimento físico normal para incluir ganhos do normal na altura e peso e sincronismo normal do início e do tempo do puberty, including o sincronismo e o valor normais do crescimento pubertal jorros. Undertreatment crônico com insulin com long-standing resultante o controle pobre do diabetes conduz frequentemente ao crescimento e ao peso pobres a perda e atrasa no maturation pubertal e esqueletal. Overtreatment com insulin pode conduzir ao ganho excessivo do peso. Na adição, o crescimento linear danificado ou o ganho pobre do peso devem levantar a suspeita do coexistence ou do desenvolvimento de um comorbidity, incluindo hypothyroidism ou doença celiac. Avaliação longitudinal de a altura, o peso, e BMI do paciente traçaram no padrão as curvas do crescimento permitirão o recognition adiantado de todos os desvios do normal, que pode então ser avaliado e tratado.
Recomendações
Tudo as crianças e os adolescents devem ter a altura e o peso traçados em o crescimento do CDC curva-se em cada visita da clínica
Função do Thyroid (níveis do serum TSH) deve ser monitorado no diagnóstico e cada 1-2 anos depois disso ou obtido em em qualquer altura que crescimento taxa é anormal
Avaliação para a doença celiac deve ser considerado se lá é ganho insatisfatório do peso que não pode ser explicado por pobres controle metabolic.
DKADKA é uma conseqüência da deficiência absoluta ou relativa do insulin resultar no hyperglycemia e uma acumulação de corpos da cetona no sangue, com acidosis metabolic subseqüente. DKA é geralmente categorizado pela severidade do acidosis, com DKA suave definido como um pH venous < href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R18">18), embora os relatórios recentes dos centros tertiary do cuidado sugerem um mortality mais baixo taxas (103,104). O risco para o morbidity e o mortality é mais elevado em DKA severo. Estes pacientes requerem a monitoração próxima do médico, freqüentemente utilizando a pressão venous e intra-arterial central monitoração as well as determinações freqüentes do chemistry do sangue para dirigir a terapia. Médicos experimentados no cuidado das crianças com DKA (endocrinologists pediatric ou intensivists pediatric) deve dirigir a gerência, sempre que possível (105).
1. DKA no diagnóstico.DKA pode ocorrer em uma variedade das circunstâncias. O mais comum é a apresentação inicial do tipo 1 diabetes. Aproximadamente 30% dos pacientes do novo-início atuais no ketoacidosis (18). Isto o por cento aumenta com idade diminuindo da criança (<4 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R106">106).
2. DKA após o diagnóstico.Em uma criança com diabetes sabido, a causa a mais comum é omitida injeções do insulin. Doenças Intercurrent (105), trauma, cirurgia, ou outras causas do stress physiologic podem resultar em DKA se adequadas os ajustes do dose do insulin não são feitos. O stress emocional pode seja um indício à omissão do insulin.
As crianças estão em um risco mais elevado para desenvolver o edema cerebral durante tratamento. O edema Cerebral é uma causa importante de DKA-associado mortes na infância e para 20% de todas as mortes nas crianças com diabetes <20 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R107">107). Quando cerebral o edema tem relatado nos indivíduos na quarta década da vida, ele são os mais comuns nos pacientes <15 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R103">103,108), acidotic, e hyperosmolar. Diagnosticado recentemente os pacientes <5 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R109">109).
3. DKA Recurrent.Uma criança ou um adolescent com episodes recurrent do ketoacidosis necessita a atenção especial. DKA Recurrent é quase sempre devido à omissão do insulin. Estas crianças têm uma incidência mais elevada da doença psychiatric, especialmente o depression, e era mais para faltar provavelmente o insulin doses, para vir dos únicos repousos do pai, e ser underinsured do que seus pares (110,111). A longo prazo os estudos de continuação mostraram a isso a freqüência de disorders comer é mais comum nos adolescents com episodes recurrent de DKA (112). O morbidity e o mortality do Diabetes são também significativamente mais grande naqueles com DKA recurrent comparou com os pacientes without episodes de DKA (112). Aconselhar psicológico é recomendado para todas as crianças com DKA recurrent e suas famílias.
Por causa do mortality e do morbidity significativos associados com DKA, a prevenção é da importância paramount. Prevenção pode ser conseguido perto:
Público consciência dos sinais e dos sintomas de diabetes untreated
Instrução dos amigos, companheiros de quarto, e outros caregivers aproximadamente sinais e sintomas de DKA adiantado
Aumentado recognition essa omissão do insulin devido a psicológico problemas e a falta de recursos financeiros é a mais comum causa de DKA nos pacientes com diabetes estabelecido
Melhorado deteção das famílias em risco
Instrução sobre a monitoração da cetona
24 h telefone disponibilidade e incentivo para contatar healthcare equipe quando os níveis do glucose do sangue forem elevados, quando lá é o ketonuria ou ketonemia, e especialmente durante intercurrent doença.
Recomendações1. Monitoração
De hora em hora taxa de coração, taxa respiratory, pressão de sangue, e neurologic status
De hora em hora entrada e saída fluidas exatas
Electrocardiogram monitoração para a avaliação dos T-waves para evidência de hyperkalemia/hypokalemia
De hora em hora glucose capilar
Laboratório testes: eletrólitos, glucose do sangue, e gáses de sangue deve ser repetiu cada 2-4 H.
2. Líquidos e eletrólitos
Intravenous os líquidos devem ser dados para substituir os deficits fluidos sobre 48 h
Hypotonic os líquidos (113). Ambas as crianças e os pais temem o hypoglycemia, especialmente se a criança tiver a história da apreensão hypoglycemic. Mesmo causas suaves do hypoglycemia alterações agudas na função cognitive, especialmente associativa aprendizagem, atenção, e flexibilidade mental (114). A definição do hypoglycemia é controverso, mas os estudos mostraram cognitive impairment em concentrações do glucose do sangue <60 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R115">115). Respostas do hormone de Counterregulatory ao glucose de queda do sangue os níveis e os sintomas associados ocorrem em um glucose mais elevado do sangue níveis do que adultos; as crianças com hyperglycemia crônico podem tenha sintomas do hypoglycemia em níveis normais do glucose do sangue (116). Na uma mão, um único episode do hypoglycemia abaixa o ponto inicial do glucose do plasma para a ativação autonomic, resultando no potencial aumentado para eventos agudos mais adicionais (117).
Os abnormalities Neurologic associaram com a fase aguda de o hypoglycemia inclui a redução transiente na eficiência mental, electroencephalogram alterado, e cerebral regional aumentado fluxo do sangue. Alguns deficits cognitive podem persistir além do agudo fase. Diversas investigações encontrarem aquela quando diabetes próprio não é associado com os deficits cognitive, cognitive o dysfunction pode ser aumentado nas crianças e nos adolescents que experimentaram o hypoglycemia severo, especialmente se o hypoglycemia ocorrido antes de 5 anos de idade (118120). Dados recentes sugira que algumas das dificuldades de aprendizagem nas crianças que experimentaram o hypoglycemia severo mais cedo na vida pode ser devido às dificuldades na memória spatial atrasada (121).
Hypoglycemia é mais freqüente nas crianças com níveis mais baixos de A1C, uma história prévia do hypoglycemia severo, e doses mais elevados do insulin e em crianças mais novas (122). Além, duração mais longa do diabetes e do macho o sexo foi associado com aumentado risco do hypoglycemia. Por causa dos efeitos deleterious de hypoglycemia severo nas crianças <5 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R123">123). Pode ser asymptomatic ou seja associado com os sintomas e os sinais subtle, tais como nightmares, sono agitado, níveis fasting baixos do glucose do sangue, e headache, confusão, ou mudanças do comportamento em awakening. Glucose do sangue de Bedtime os níveis são predictors pobres do hypoglycemia nocturnal (124).
Hypoglycemia pode ser categorizado de acordo com a severidade. Suave o hypoglycemia é associado com o adrenergic ou cholinergic suave sintomas (suar, pallor, palpitations, e tremors) e ocasional sintomas suaves do neuroglycopenia (mudanças do headache e do comportamento) e pode geralmente ser tratado pela criança ou pelo adolescent com os 15 g (uma quantidade pode necessitar estar menos em um children-10 mais novo g por exemplo) de um hidrato de carbono fàcilmente absorvido seguiu perto um snack protein-containing. Os ajustes em uma quantidade devem ser baseado em níveis do glucose do sangue. O hypoglycemia moderado requer que alguém à excepção do paciente administra o tratamento, mas o tratamento pode ser administrado oral. Os sintomas consistem geralmente do neuroglycopenia (por exemplo, aggressiveness, drowsiness, e confusão) e os sintomas autonomic, e requerem geralmente 20-30 g de o glucose para restaurar o glucose do sangue nivela > a 80 mg/dl. O hypoglycemia severo requer o tratamento com glucagon ou intravenous o glucose e é associado com os estados alterados do consciousness, including o coma, as apreensões, ou a inabilidade do paciente fazer exame glucose oral por causa do disorientation. Um dose do glucagon de 30 mcg/kg subcutaneously a um dose máximo de 1 magnésio aumentarão os níveis do glucose do sangue dentro de 5-15 minutos mas podem ser associados com nausea e vomiting. Um dose mais baixo de 10 resultados de mcg/kg em uma resposta glycemic menor, embora o glucose do sangue nivele em 20 minutos não seja significativamente diferente do que com um dose de 20 mcg/kg, e são associados com menos nausea (125). Repetido os episodes do hypoglycemia ou da duração longa do diabetes podem resultar no abnormality do sistema counterregulatory, com falha de respostas adrenergic (counterregulation defeituoso do glucose). Isto resulta no unawareness hypoglycemic e requer freqüente glucose do sangue que monitora para evitar episodes recurrent.
Recomendações
Freqüência do hypoglycemia deve ser determinado em cada visita
Presença de o unawareness do hypoglycemia deve ser avaliado em cada visita
Se o unawareness do hypoglycemia está atual ou se symptomatic hypoglycemia são freqüentes, os alvos do glucose do sangue devem reassessed
Severo o hypoglycemia nas crianças <5 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R126">126). Os estudos grandes não mostraram nenhum relacionamento causal no meio vaccination da infância e tipo 1 diabetes (127). Na queda, o vaccination de encontro ao influenza deve ser dado às crianças com diabetes que é >6 meses da idade (128).
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
NephropathyO primeiro manifestation do nephropathy diabetic é microalbuminuria, uma taxa elevated do excretion da albumina (AER). A presença de persistente o microalbuminuria prediz a progressão para gross dentro o proteinuria 6-14 anos. Hypertension, ou mesmo uma ascensão na pressão de sangue dentro da escala normal, pode acompanhar a progressão ao microalbuminuria, embora limitado os dados existem nas crianças (129), ou torna-se manifesto após o recognition do microalbuminuria persistente (130). Entretanto, o hypertension precede geralmente o macroalbuminuria e proteinuria overt.
Os fatores de risco para o nephropathy incluem o controle glycemic pobre (44,45), fumar (131,132), tendo um pai com hypertension essencial, ou uma história da família da doença cardiovascular (132).
Microalbuminuria for um sinal do nephropathy adiantado em um estágio quando o nephropathy pode ser reversível com glycemic cuidadoso e sangue controle de pressão (2,133,134). Alguns dados sugerem aquele que abaixa O cholesterol de LDL pode também fornecer o benefício (133). Nivele no a ausência do hypertension, terapia com um inibidor do ACE inverte o excretion aumentado da albumina ou atrasa a taxa de progressão ao macroalbuminuria (135137). A seleção fornece uma oportunidade para detectar cedo o microalbuminuria, para iniciar a inibição do ACE terapia, e para incentivar a atenção meticulosa à realização objetivos glycemic durante a fase reversível do nephropathy diabetic.
A definição do microalbuminuria pode variar dependendo do laboratório e o método da coleção.
Albumina-à-creatinine relação (ACR) 30-299 mg/g em um ponto amostra do urine; ligeiramente uns valores mais elevados podem ser usados nas fêmeas por causa do diferença no excretion do creatinine (138)
Programado durante a noite ou 24 coleções de h: AER do magnetocardiograma 20-199/minuto.
Porque exercício, fumando, e o menstruation pode afetar os resultados e lata do excretion da albumina varie de do dia a dia, anormal o valor deve ser repetido. O diagnóstico de anormal persistente excretion do microalbumin requer documentação de dois de três anormal consecutivo valores obtido em dias diferentes (2).
Quando elevated persistente o excretion do microalbumin é confirmado, non-diabetes-relacionado as causas da doença renal devem ser excluído com avaliação mais adicional determinado pelo físico examinação e situação clínica. Borderline os valores podem indicar um risco aumentado para a progressão e devem ser repetidas mais freqüentemente (139,140). Seguir avaliação renal, tratamento com um ACE o inibidor deve ser iniciado, mesmo se o sangue pressão não elevated. Microalbumin o excretion deve ser monitorado em 3-6 meses de intervalos, e a terapia deve titrated para conseguir tão o normal um ACR quanto possível.
RecomendaçõesSeleção
Anual a seleção para o microalbuminuria deve ser iniciada uma vez a criança é 10 anos de idade e teve o diabetes por 5 anos; mais testar freqüente é indicado se os valores estiverem aumentando
Seleção é feito com uma amostra aleatória do urine do ponto analisada para microalbumin-à-creatinine relação; cronometrado durante a noite ou a 24 h a análise pode ser feito na continuação, se indicado
Porque o exercício, fumar, e menstruation podem afetar os resultados e o excretion da albumina pode variar de do dia a dia, um anormal valor deve ser repetido; o diagnóstico de anormal persistente microalbumin o excretion requer uma documentação de dois de três consecutivo valores anormais obtidos em dias diferentes (2).
Tratamento
Confirmado, os níveis persistente elevated do microalbumin devem seja tratado com ACE um inibidor titrated ao normalization de microalbumin excretion (se possível)
Pacientes deve ser educado sobre a importância da atenção a controle e vacância glycemic ou cessação de fumar dentro impedir e/ou invertendo o diabetic nephropathy
Se o hypertension existe, atenção rigorous a normalization de a pressão de sangue é importante para a reversão ou atrasa de progressão do nephropathy
Rigorous tratamento de o cholesterol elevated de LDL pode oferecer algum benefício
Se médico o tratamento é insatisfatório, referral a um nephrologist deve seja considerado.
HypertensionO Hypertension é um comorbidity comum do diabetes, em que, os adultos, devem ser associados com o desenvolvimento de ambos microvascular e doença macrovascular. Clínicos que se importam com crianças com do diabetes pagamento frequentemente quase nenhuma atenção à pressão de sangue, e a gerência do hypertension nas crianças com diabetes é atrasado frequentemente até o adulthood. Em cada visita, determinação e a revisão da história da pressão de sangue do paciente pode revele não somente o hypertension adiantado, mas também uma tendência ascendente dentro da escala normal, que pode indicar a necessidade para mais adicional avaliação. Os estudos mostraram que o hypertension parental é um fator de risco principal para a pressão de sangue elevated na infância (141). Assim, uma história da família do hypertension é importante dentro a avaliação de uma criança com diabetes. Porque os pais das crianças com diabetes pode ser o reassessment novo, periódico da família a história é necessária. Se o hypertension for documentado, as causas pathologic diferentes do que o nephropathy diabetic devem ser excluído. A examinação do laboratório deve incluir a avaliação de status funcional renal (urinalysis, creatinine do serum, e sangue nitrogênio de urea) e excretion urinary da albumina (se não obtido dentro dos 6 meses precedentes). Umas investigações mais adicionais são determinadas pela examinação física e pela situação clínica. Nos adultos (133,142), e presumably nas crianças e nos adolescents (143), o tratamento da pressão de sangue é também crítico em reduzir ambos complicações microvascular e macrovascular do diabetes. Para estes razões, esforços aggressive no diagnóstico e gerência do hypertension nas crianças e nos adolescents com diabetes seja indicado (143).
Definição do hypertension.
Hypertension é definido como um systolic médio ou diastolic pressão de sangue 95th percentile para idade, sexo, e percentile da altura medido pelo menos em 3 separados dias
“Elevado-normal” pressão de sangue é definido como uma média systolic ou pressão de sangue diastolic 90th mas <95th href="http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf">www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf
Normas para a altura está disponível em linha em www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/charts.htm
Sangue a pressão deve ser medida de acordo com recomendado estandardizado técnicas, específicas para crianças, com instruções acessível em linha em www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf.
Tratamento.Os pacientes com hypertension devem inicialmente ser colocados em uma dieta consistir em nenhum sal adicionado e seja incentivado exercitar se são sedentary. A importância de conseguir objetivos glycemic deve ser revisto e reforçado. Como parte da instrução geral na saúde cardiovascular, aconselhar deve ser dado fumando cessação, ou incentivo dado para não começar o uso do tabaco produtos, desde complicações microvascular fumando dos aumentos, including o hypertension (131,144).
Há uma evidência boa esse tratamento do inibidor do ACE do hypertension diminui a taxa do declínio da função renal nos adultos (134,135). Diminua no independent de AERs de seus efeitos do antihipertensivo foi descrito com o uso do enalapril e do captopril dentro os adolescents, e lá não foram nenhum relatório do lado significativo efeitos (135137). Além disso, uso de inibidores do ACE na progressão das diminuições dos adultos de retinopathy (145) e cardiovascular doença (146). Os efeitos salutatory parecem ser do classe do medication melhor que algum agente particular. Uso de Os inibidores do ACE nas crianças são seguros e efficacious. Há nenhuns dados disponíveis no uso de blockers do receptor do angiotensin nas crianças ou nos adolescents com diabetes.
Recomendações
Sangue exerça pressão sobre a determinação, usando um cuff apropriadamente feito sob medida e com o paciente relaxado e assentado, deve ser a parte do cada diabetes examinação física.
Se pressão de sangue elevated é detectado e confirmado, non-diabetes-associado causas do hypertension deve ser excluído.
Tratamento de elevado-normal pressão de sangue (systolic ou diastolic sangue pressão consistentemente acima do 90th percentile para a idade, sexo, e a altura) deve incluir intervenção e exercício dietéticos, controle visado do peso e atividade física aumentada, se apropriado. Intervenção dietética consiste eliminar adicionado sal aos alimentos cozinhados e a uma redução em alimentos elevados no sodium índice. Se a pressão de sangue do alvo for não alcançado dentro de 3-6 meses da intervenção do lifestyle, pharmacologic o tratamento deve seja iniciado.
Pharmacologic tratamento do hypertension (systolic ou diastolic sangue pressão consistentemente acima do 95th percentile para a idade, sexo, e altura ou consistentemente >130/80 de mmHg, se 95% exceder esse valor) deve ser iniciado assim que o diagnóstico é confirmado.
ACE inibidores deve ser considerado para o tratamento inicial de hypertension, com o dose titrated para conseguir uma pressão de sangue (ambos systolic e) consistentemente 130/80 147,148). Há a evidência unequivocal que atherosclerosis é estabelecido bem em alguns pacientes pelo adolescence (149,150) e esse dyslipidemia é um fator de risco principal para o atherosclerosis (151,152).
De acordo com o programa nacional da instrução do Cholesterol para Pediatrics (NCEP-Peds) (153), fatores que contribuem ao atherosclerosis nas crianças e na juventude, na adição ao lipid elevated do plasma as concentrações, incluem fumar, hypertension, obesity, família história da doença de coração, e diabetes (153,154). O Diabetes é um fator de risco independente para o CVD nos adultos, conferenciando uns dois à incidência aumentada fourfold da doença cardiovascular (155157).
Poucos relatórios dos estudos feitos nas crianças e na juventude com diabetes avaliando a espessura dos intima-meios do artery carotid (IMT) indique um aumento significativo em IMT, que correlacionou com os níveis de lipid (principalmente cholesterol de LDL), na juventude com o diabetes comparado com idade e assuntos sexo-combinados do controle (150,158163).
De acordo com NCEP (156), nos adultos há uma evidência ampla isso o cholesterol elevated de LDL é associado o mais pròxima com o CVD e essa terapia que abaixa níveis de LDL reduz o risco do CVD. Conseqüentemente, o objetivo preliminar da terapia e a determinante para iniciar o tratamento é indicado nos termos do cholesterol de LDL (1,164).
Em suas indicações em “padrões do cuidado médico no Diabetes” (1) e “gerência de Dyslipidemia nas crianças e nos Adolescents Com Diabetes " (165), o ADA sugere que um perfil do lipid esteja executado em crianças prepubertal com tipo 1 diabetes >2 anos de envelheça após o diagnóstico do diabetes se a história da família para o CVD é positivo ou desconhecido. Se a história da família for sabida e negativa, a seleção deve começar no puberty. Em um ou outro caso, selecionando deve ser feito depois que glucose controlam foi estabelecido. Borderline (LDL 100-129 mg/dl) ou anormal (LDL valores de 130 mg/dl) deve ser repetido. Se os valores caírem dentro do risco aceitado os níveis (LDL < href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R164">164).
O tratamento do dyslipidemia nas crianças com diabetes não tem estudado rigorously. Para a população pediatric geral, o NCEP-Peds (153) as recomendações são principalmente nutritivas; pharmacotherapy é reserved para assuntos com hypercholesterolemia severo. A terapia médica do nutrition é visada uma diminuição geral dentro a quantidade de total e de gordura saturated na dieta (166). Dietético a gerência dos abnormalities do lipid recomendados pelo NCEP inclui uma redução na gordura total, na gordura saturated, e no cholesterol para crianças >2 anos de idade. A recomendação atual para as crianças com níveis de lipid anormais restringem a gordura saturated 160 mg/dl. Se o LDL for 130-159 o mg/dl, medication deve ser considerado baseado na criança Perfil do risco do CVD. É desconhecido se estes objetivos são adequados na presença do diabetes, e não há nenhum dados experimental dentro crianças que dirigem-se ao efficacy da redução de LDL na consideração ao risco do CVD. A recomendação da associação americana do coração para a prevenção da doença de coração nas crianças recomenda isso o objetivo de LDL para crianças com diabetes deve ser <100 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R167">167).
Os mainstays da terapia de droga para o tratamento do dyslipidemia nas crianças estiveram os sequestrants do ácido de bile, cholestyramine e colestipol (153). Entretanto, estes agentes têm somente modesto efeitos no cholesterol (com abaixar de 10-25%), eles não é tolerado bom, e a conformidade é pobre. A introdução do ácido de bile os sequestrants no formulário da tabuleta podem melhorar o adherence. As experimentações a curto prazo de inibidores do reductase de HMG-CoA na juventude têm confirmou seus segurança e efficacy (168,169) na juventude com hypercholesterolemia familial. Estes agentes são aprovados para uso nas crianças 10 anos de idade com hypercholesterolemia familial. Não houve nenhuma experimentação pediatric a longo prazo grande. Uma classe nova dos agentes (por exemplo, Ezetimibe) age na escova pequena do intestine a beira para inibir o absorption do cholesterol, e é aprovada também para o uso nas crianças 10 anos de idade. Estas duas classes das drogas o trabalho em locais diferentes no pathway do cholesterol e pode ter benefícios aditivos. Conseqüentemente, se o objetivo do cholesterol não for conseguido com um statin sozinho, a adição de Ezetimibe é recomendada. Estudos Rigorous para avaliar em perspectiva a eficácia de inibidores do reductase de HMG-CoA, derivatives ácidos fibric, e os inibidores do absorption do cholesterol devem ser expandidos no população pediatric.
Tratamento com a aspirina do baixo-dose para reduzir o hypercoagulability é recomendado nos adultos com diabetes. Entretanto, terapia da aspirina não é recomendado por aqueles <21 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R1">1,170).
RecomendaçõesSeleção
Prepubertal crianças: um perfil fasting do lipid deve ser executado em tudo crianças >2 anos de idade na altura do diagnóstico (em seguida o controle do glucose estêve estabelecido) se houvesse uma família história do hypercholesterolemia (cholesterol total >240 mg/dl) ou a história de um evento cardiovascular antes da idade 55 anos, ou se a história da família é desconhecida. Borderline ou anormal valores deve ser repetido para a confirmação. Se a queda dos valores for dentro o risco aceitado nivela (LDL <100>12 anos).
Pubertal crianças (>12 anos velho): um perfil fasting do lipid deve seja executado naquele tempo do diagnóstico (após o glucose controle foi estabelecido). Se queda dos valores dentro do aceitado risco níveis (LDL <100>160 mg/dl e recomendado também em os pacientes que têm cholesterol de LDL avaliam 130-159 mg/dl após a falha da terapia médica do nutrition e mudanças do lifestyle baseado no risco do CVD do paciente perfil. Estudos mais adicionais seja needed determinar recomendações para crianças com LDL valores <130 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R171">171,172); entretanto, geralmente não se reconhece antes de 5-10 anos da duração do diabetes (80,172174). Embora retinopathy é descrito o mais geralmente após o início do puberty, a lata retinopathy ocorre em crianças prepubertal (175). Os dados epidemiological de Pre-DCCT sugerem esse fundo retinopathy está atual em 34-42% dos adolescents (176) e em 9% de crianças <13 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R177">177). Continuação das crianças com retinopathy progressão encontrada em 11% e regressão em 5% dos pacientes (178). Nas crianças e nos adolescents, a maioria de pacientes com qualquer grau de retinopathy tenha o fundo ou retinopathy preproliferative. Proliferative retinopathy é raro mas pode ocorrer nos pacientes <20 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R173">173). Em um estudo, o risco relativo de retinopathy em um pubertal contra a criança prepubertal eram 4.8 (175).
Hypertension (179,180), controle metabolic pobre (4448,49,182), presença do albuminuria, hyperlipidemia, fumando (183), duração do diabetes (172), e gravidez todas conferencia o risco aumentado de tornar-se retinopathy (184). A identificação adiantada pode conduzir para apropriar o tratamento e a prevenção da perda da visão (185).
No DCCT, melhoria no controle metabolic com intensification do diabetes a gerência resultou em um risco diminuído significativo de retinopathy novo as well as a progressão retinopathy (44,45), e como relatado em EDIC, estes efeitos persistiram sobre 3-8 anos (49,182). O uso de inibidores do ACE retarda a progressão de retinopathy, uniforme em pacientes normotensive (145). O adiantado Tratamento do estudo Diabetic de Retinopathy (185) e o Diabetic Estudo de Vitrectomy (186) mostraram esse photocoagulation do laser cirurgia, embora incapaz de inverter o processo da doença, lata impeça a perda visual adicional e prolongue significativamente período da visão útil. Ràpidamente melhorando o controle metabolic pode ser associado com worsening inicial de retinopathy diabetic (187) com melhoria a longo prazo subseqüente (44,184).
Os Referrals devem ser feitos para eye profissionais do cuidado com perícia em retinopathy diabetic, uma compreensão do risco para retinopathy na população pediatric, as well as a experiência em aconselhar o paciente e a família pediatric na importância de cedo prevenção/intervenção. Referral adiantado a um specialist antes o início de retinopathy pode ser mais menos traumatic para o paciente e as expectativas da família e do jogo que eye a examinação são parte do cuidado rotineiro do diabetes (3,188). Os objetivos para o referral adiantado é estabelecer um teste padrão apropriado do referral para ophthalmologic examinação e para educar e acoplar o paciente pediatric e his/sua família na gerência do diabetes e dos seus comorbidities. A mulher nova que está planeando uma gravidez deve ter um ophthalmologic examinação antes do conception, durante o primeiro trimester, e no contingente da discreção do médico nos resultados do primeiros exam do trimester.
A fotografia de Fundus pode ser uma educacional útil adicional ferramenta para o adolescent.
RecomendaçõesSeleção
Ophthalmological as avaliações da seleção devem ser revistas e regular examinações programadas com um profissional do cuidado do olho hábil dentro o cuidado das crianças e dos adolescents com diabetes.
O primeiro a examinação ophthalmologic deve ser obtida uma vez a criança é 10 anos de idade e teve o diabetes para 3-5 anos.
Após examinação inicial, continuação rotineira anual é geralmente recomendado. As examinações mais menos freqüentes podem ser aceitável em o conselho de um profissional do cuidado do olho.
[[The]] novo a mulher que está planeando uma gravidez deve ter um ophthalmologic examinação antes do conception, durante o primeiro trimester, e no médico contingente da discreção nos resultados do primeiros trimester exam.
Cuidado do péO ADA publicou recomendações clínicas da prática para cuidado preventivo do pé nos adultos com diabetes (1,189). Embora os problemas do pé são raros nas crianças e adolescents, é valioso para os pacientes novos para aprender como importar-se com seus pés e tornar-se habilidades boas do cuidado do pé. Recomenda-se que crianças com o tipo 1 diabetes tem seu começo examinado os pés no puberty e então pelo menos anualmente para o sensation protetor (com a [monofilamento 5.07 de nylon da força de 10 g]), pulsos, integridade da pele, e problemas treatable do prego tais como os toenails do ingrown. A importância do uso de calçados apropriados e da monitoração apropriada dos pés, including o cuidado do prego e da pele, deve ser revisto periòdicamente, especialmente durante o adolescence. Riscos aos pés para o diabetic o neuropathy e o atherosclerosis devem ser incluídos no diabetes planta da instrução. Os pacientes devem chamar seus clínicos do cuidado de saúde se um lesion do pé mostrar sinais da infecção ou dos pobres que healing. Paciente a instrução deve incluir a informação na importância de meticuloso controle glycemic quando uma infecção do pé estiver atual optimize healing oportuno. A terapia antibiótica é indicada se houver extensão da infecção.
Recomendação
Pé anual os exams devem começar no puberty.
CIRCUNSTÂNCIAS AUTOIMMUNE ASSOCIADASDoença de ThyroidO prevalence de disorders autoimmune do thyroid na associação com tipo 1 o diabetes é 17% (190). É o autoimmune o mais comum o disorder associou com o tipo 1 diabetes; pacientes com thyroid o autoimmunity pode ser euthyroid, hypothyroid, ou hyperthyroid (191193). O Hyperthyroidism altera o metabolism do glucose potencial tendo por resultado a deterioração do controle metabolic.
Os pacientes com tipo 1 diabetes devem ser selecionados para autoimmune doença de thyroid no diagnóstico do diabetes. Autoantibodies de medição do thyroid é usado identificar o autoimmunity do thyroid, e a medida de TSH pode ser a maneira a mais sensível identificar pacientes com dysfunction do thyroid (190,194). O hypothyroidism Subclinical tem associado com um risco aumentado do hypoglycemia symptomatic (195) e com crescimento linear reduzido (196).
Recomendações
Thyroid a função deve ser monitorada após o controle metabolic foi estabelecido por diversas semanas. Isto deve ser feito com um TSH medida. Se TSH for T4 anormal, livre e, se indicado, o T3 total pode ser medido. Testes de função do Thyroid deve ser obtido no dysfunction em qualquer altura que clínico do thyroid é suspeitado e em algum paciente que tiver thyromegaly.
Pacientes com o TSH previamente normal os níveis podem ser verificados novamente cada 1-2 anos ou obtido em qualquer altura que na taxa de crescimento é anormal.
[[The]] presença de autoantibodies do thyroid (peroxidase do antithyroid [TPO] e o antithyroglobulin [TG]) identifica pacientes no aumentado risco para o autoimmunity do thyroid.
Pacientes com TSH elevated os níveis devem ser tratados com o thyroid hormone terapia da recolocação.
Detalhado avaliação e tratamento do hyperthyroidism deve seja iniciado nos pacientes com TSH suprimido e elevated T4/T3 níveis.
Doença CeliacA doença Celiac é um disorder imune-mediado que cause o malabsorption em indivíduos genetically suscetíveis. Pacientes com tipo 1 o diabetes está em um risco aumentado para a doença celiac, com a prevalence de 1-16%, comparado com o 0.3-1% no população geral (197,198). Os dados recentes indicam que 5.4% dos indivíduos com tipo 1 diabetes nos Estados Unidos tenha autoantibodies circulando ao transglutaminase do tecido (um imune marcador para a doença celiac) (199). os danos Imune-mediados a a mucosa do intestine pequeno ocorre após a exposição ao moiety do gliadin do gluten, conduzindo à destruição dos villi do intestine pequeno. O Gluten é encontrado no trigo, centeio, cevada, e aveia. Os sintomas da doença celiac incluem o diarrhea, peso perda ou ganho pobre do peso, falha do crescimento, dor abdominal, crônica fatiga, irritability, uma inabilidade concentrar, malnutrition devido ao malabsorption, e a outros problemas gastrointestinal (200). Sintomas da doença celiac nos pacientes que têm também o diabetes pode incluir os níveis impredizíveis do glucose do sangue, unexplained hypoglycemia, e deterioração no controle glycemic (201203).
A aproximação atual ao diagnóstico é baseada em testar para circular Autoantibodies de IgA ao transglutaminase do tecido (tTG), seguido por um biopsy do pequeno-bowel naqueles com autoantibody elevated níveis. Se o assay do tTG não estiver disponível, o autoantibody endomysial O assay (EMA ) pode ser usado. Não é como sensível para a doença celiac mas pode ser mais o específico (199,204). O antibody do antigliadin é mais menos específico do que o tTG ou o teste de EMA, e não é recomendado para a seleção. A deficiência de IgA está atual em 1 em 500 no população (205), mas em 1-3% nos pacientes com celiac doença (206), e será associado com os níveis falsa baixos do tTGA de IgA ou do assay de EMA. Conseqüentemente, um serum quantitative O nível de IgA deve ser obtido na altura da seleção da doença celiac. Os níveis do tTG de IgA podem flutuar sobre o tempo; conformemente, um confirmatory teste é sempre necessário.
Se os níveis do tTG de IgA elevated muito, e forem confirmados, o paciente deve ser consultado a um gastroenterologist para uma avaliação mais adicional, qual inclui tipicamente um biopsy do pequeno-bowel. Níveis do tTG de IgA naquele tempo do correlate do biopsy do pequeno-bowel bem com grau dos danos (207). Ponto baixo aos níveis moderada positivos do tTG de IgA deve ser interpretado no contexto dos sintomas e, em muitos os exemplos, devem ser seguidos com testar do tTG de IgA do repeat cada 6-12 meses (199). Muitas crianças com tipo 1 diabetes quem elevated os níveis do tTG são asymptomatic ou têm sintomas gastroenterologic subtle (208,209). Um biopsy do pequeno-bowel pode ser recomendado nos pacientes com tTG positivo, mesmo no ausência dos sintomas, para confirmar o diagnóstico da doença celiac. Se as mudanças às superfícies absorptive dos villae estiverem atuais, uma dieta gluten-livre pode impedir hypoglycemia inesperado devido a os abnormalities absorptive, e podem impedir o outro nutritivo, conseqüências metabolic, e oncologic da doença celiac.
Para datar, não há nenhuma experimentação controlada para guiar recomendações para indivíduos asymptomatic com níveis elevated do autoantibody e biopsies normais do pequeno-bowel. Do mesmo modo, há pouca literatura para guiar a freqüência optimal da seleção do antibody do repeat destes indivíduos ou de testar do antibody do repeat daqueles com níveis negativos do antibody.
No presente, o único tratamento para a doença celiac é um gluten-livre dieta. Famílias das crianças com diabetes e doença celiac deve receber aconselhar nutritivo de um dietista registado quem tem a experiência com diabetes e doença celiac. Gluten-livre os substitutos são frequentemente muito elevados nos hidratos de carbono; adicionalmente, o auxílio em encontrar produtos gluten-livres aceitáveis é essencial a manter uma dieta gluten-livre (210).
Recomendações
Pacientes com tipo 1 o diabetes deve ser selecionado para celiac doença, usando antibodies do tTG, ou EMA, com documentação de normal níveis de IgA do serum. Testar deve ocorrer logo após diagnóstico do diabetes e subseqüentemente se falha do crescimento, falha para ganhar o peso, a perda do peso, ou os sintomas gastroenterologic ocorrem.
Positivo os níveis do antibody devem ser confirmados.
Indivíduos com tTG elevated confirmado, ou EMA, antibodies deve ser consultado a um gastroenterologist para o consultation e a vontade requer geralmente um biopsy do pequeno-bowel.
Indivíduos com tipo 1 diabetes e doença celiac confirmada deve siga uma dieta gluten-livre.
Consultation com um dietista registado experimentado em controlar ambos diabetes e a doença celiac nas crianças deve ser obtida.
Consideração deve ser dado a rescreening periódico dos pacientes com negativo níveis do antibody.
AJUSTE E DISORDERS PSYCHIATRIC
O Diabetes é um fator de risco para disorders psychiatric adolescentes (211,212). Comparado com os adolescents sem o diabetes ou com outras circunstâncias crônicas, adolescents com diabetes têm um threefold risco aumentado de disorders psychiatric, com taxas como elevadas como 33% (211). Este morbidity aumentado é primeiramente associado com a incidência do depression principal (27.5%) (213) e generalizado disorder de ansiedade (18.4%), melhor que behavioral psychiatric disorders (212). Mais mais, um número substancial dos adolescents com diabetes considere o suicide após o início da doença (214). Embora a taxa do ideation suicidal fosse encontrada para ser mais elevado do que se espere (26.4%), o número do suicide as tentativas eram somente 4.4%, que é uma taxa comparável ao general população dos adolescents (215). Além, adolescents que tenha o ketoacidosis diabetic recurrent pode ser mais provável ter disorders psychiatric, especialmente ansiedade e depression, do que aqueles sem hospitalização recurrent (216). Estes estudos emfatize que a doença psychiatric é uma complicação séria do diabetes e é associado frequentemente com o controle metabolic pobre e adaptação. Assim, seleção regular para disorders psychiatric nos adolescents com diabetes é autorizado.
Recomendações
Juventude com dificuldades que conseguem objetivos do tratamento ou com recurrent DKA deve ser selecionado para disorders psychiatric.
Rotina seleção de funcionar psychosocial, especialmente depression e a família que lida, deve ser executada.
Juventude com positivo a seleção deve ser consultada prontamente para tratamento.
Comendo disordersComendo disorders são associados com o diabetes nos adolescents. Diversos estudos sugeriram que adolescents com diabetes esteja em nenhum risco mais elevado para comer disorders do que seus pares sem diabetes, (217,218), visto que outros estudos encontraram taxas do anorexia e do bulimia a ser mais elevados na juventude com o tipo 1 diabetes e descreveu a omissão do insulin como um específico tipo de disorder comer para controlar o peso (219,220). Juventude, especialmente as meninas, com tais disorders comer são mais prováveis para ter o controle metabolic pobre (221,222) e hospitalizações recurrent (223). Um estudo de seção transversal recente encontrou que o mortality a taxa era quase quíntupla mais altamente para adolescents com comorbid anorexia e diabetes, em comparação ao anorexia sozinho, e quase 16 dobram-se mais altamente do que para o diabetes sozinho (112). Algum adolescent quem tem o controle metabolic pobre ou tem hospitalizações recurrent para DKA deve ser selecionado para disorders comer por um experiente profissional de saúde mental.
Recomendações
Falha a consiga objetivos do tratamento, particularmente mas não exclusivamente, em um paciente underweight deve alertar a seleção para comer disorders por um profissional de saúde mental.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gerência doente do diaOs objetivos da gerência doente do dia são prevenção e tratamento adiantado do hypoglycemia, do hyperglycemia significativo e do ketosis, e prevenção de DKA. A gerência de dias doentes requer freqüente monitoração do glucose e do urine (ou o sangue) do sangue de níveis da cetona, monitoração da entrada do alimento e do líquido, e supervisão do adulto. Doente a gerência do dia não deve ser deixada a uma criança ou a um teenager sozinho. Disponibilidade Parental da participação e do telefone do o clínico do diabetes é essencial para o sucesso. Além a a gerência do diabetes, a doença subjacente deve ser apropriadamente avaliado pelo clínico preliminar do cuidado da criança. Efeitos da doença no insulin as exigências são variáveis. Apetite frequentemente tendo por resultado a entrada caloric diminuída se devido ao diminuído o apetite durante a doença ou o nausea e vomiting pode conduzir a a diminua em necessidades do insulin. Na uma mão, o stress de a doença pode causar a liberação aumentada de hormones counterregulatory, tendo por resultado necessidades aumentadas do insulin. Em crianças muito novas (<6 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R224">224) é útil nas crianças com nausea e vomiting. Se vomiting persiste ou se o tratamento home não puder corrigir o hypoglycemia, significativo hyperglycemia, ou ketosis, então um departamento da emergência (ED) a visita é needed para a avaliação e o tratamento.
Cuidado do Diabetes na escola e no cuidado do diaAs crianças gastam geralmente 4-8 h e às vezes até 12 h cada dia na escola e/ou o dia prolongado importam-se. Para optimize gerência do diabetes da criança, escola/pessoal cuidado do dia deve ser knowledgeable sobre edições do cuidado do diabetes e fornecer um ambiente que promova o excellence na gerência do diabetes. O estudante com diabetes deve participa inteiramente em todas as atividades da escola ao executar testar do glucose do sangue, comendo apropriadamente, e administrando o insulin como necessitado. Cuidado da indicação de posição do ADA “das crianças com Diabetes no Escola e cuidado do dia que ajusta-se " (4) esboça as responsabilidades da criança, do pai, e do cuidado da escola/dia a assegurar-se um ambiente de aprendizagem seguro para a criança. Esta indicação de posição e a publicação recente Ajudando ao estudante com Diabetes Suceda: Uma guia para o pessoal da escola pelo Diabetes nacional O programa da instrução (NDEP) contem também um exemplo de um diabetes planta médica da gerência, que pode ser usada fornecer a escola/dia importe-se com a informação necessitada importar-se com uma criança com diabetes. Um ambiente seguro inclui, em um mínimo, a abilidade de medir níveis do glucose do sangue; para reconhecer e tratar o hypoglycemia, incluindo a abilidade de administrar glucagons; e para reconhecer impending DKA. Os indivíduos Knowledgeable devem estar atuais ajudar ao estudante durante o dia da escola e as atividades da após-escola.
Sobre os 10 anos passados, a gerência do diabetes das crianças tem intensified, including o uso de MDIs e de bombas do insulin nos jovens crianças e crianças escola-envelhecidas. Isto pôs um burden mais grande nas escolas e nos ajustes do cuidado do dia para fornecer o cuidado apropriado às crianças com diabetes. O uso de penas e de bombas do insulin pode fazer a administração do insulin nas escolas mais segura e em mais aceitável para educar o pessoal (225).
ADOLESCENCE
O início do puberty causam a resistência de insulin e o psychosocial desafios a conseguir o controle metabolic optimal. Além às mudanças hormonal do adolescence que causam a resistência de insulin e a necessidade correspondente para doses maiores do insulin, (226) a rebelião/experimentação adolescentas resulta no adherence reduzido ao regimen de tratamento (81). O Adolescence é marcado também perto sentimentos do ambivalence, do impulsiveness, e dos balanços do modo; esforço a separar dos pais; e a necessidade ser aceitado por pares. Os Adolescents acoplam tipicamente na experimentação e risco-fazendo exame dos comportamentos que podem adversamente afetar o self-cuidado e resultados clínicos (71). O controle Metabolic tende a deteriorar-se no adolescence.
Recomendações
Rotina seleção anual para o depression de toda a juventude 10 anos da idade com tipo 1 diabetes.
o adolescent deve gradualmente suponha uma responsabilidade mais grande para tarefas da gerência do diabetes.
Pais deve ser incentivado para manter uma parceria com juventude para decisões do diabetes importantes para o diabetes optimal controle.
Transição ao cuidado do adulto os fornecedores devem ser planeados e negociado entre o paciente, família, o pediatric equipe do diabetes, e os fornecedores do cuidado do adulto.
ADHERENCE A SELF-MANAGEMENT
O Adolescence complica a tomada de decisão requerida para apropriado self-gerência. Adolescents que não aderem a um regimen da self-gerência do diabetes tenha menos motivation e menos sustentação e acredite que o nonadherence é uma introdução da liberdade pessoal (227).
Os estudos numerosos focalizaram em realçar o adherence durante os anos adolescentes. Em estudos bem-controlados, intervenções como treinar lidando das habilidades (228,229) e sustentação do par (230) foram demonstrados para conduzir ao ajuste ou à qualidade melhorada da vida, as well as o controle metabolic melhorado. Habilidades lidando o treinamento é projetado modificar estilos e testes padrões lidando de comportamento em comportamentos mais constructive.
Os estudos da intervenção da família incluem aqueles em que a intervenção os membros , primeiramente os pais alvejados da família, e não focalizaram em resultados nas crianças, nos adolescents, ou nos pais sozinho. Multifamily intervenção do grupo com simulação do pai do diabetes (231) e terapia Behavioral dos sistemas da família (232) foram demonstrados para melhorar resultados do pai e da criança. Como pais e crianças negocie responsabilidades na gerência do diabetes, e como estes as responsabilidades mudam o tempo excedente, ele são prováveis esse pai-adolescent o conflito tornar-se-á. Uma intervenção escritório-baseada visada teamwork mantendo do pai-adolescent na gerência do diabetes tarefas, sem aumentar o conflito diabetes-related da família, juventude ajudada para conseguir o controle metabolic melhor e diminuído conflito da pai-criança. A incorporação de tais aproxima-se em o cuidado clínico rotineiro dos adolescents com diabetes é recomendado.
Recomendação
Behavioral intervenções que realçam a abilidade da juventude e famílias a self-controle o diabetes deve ser incorporado em cuidado rotineiro.
COMPORTAMENTOS DO RISCO
A juventude com diabetes experimenta freqüentemente com o mismanagement do diabetes com o nonadherence. Podem também acoplar em outros comportamentos risky, including o uso do tabaco e de drogas recreacionais e desprotegido intercourse sexual. Muitos destes comportamentos podem também interferir com self-gerência do diabetes. As fêmeas são mais prováveis participar no mismanagement do diabetes, visto que os meninos são mais prováveis acoplar em comportamentos risky (227,233,234). O uso do álcool é um detalhe problema, como pode ser associado com o hypoglycemia severo diversos horas após beber, se o alimento adequado não ingested. Adolescent os comportamentos do risco devem rotineiramente ser avaliados pelo diabetes equipe e aconselhar fornecidas.
Dirigir tem o potencial para o morbidity e o mortality significativos nos adolescents. A maioria da pesquisa sobre dirigir o risco e o hypoglycemia foi conduzido com adultos, mas os mesmos riscos ocorrem dentro adolescents. Certamente, os riscos podem ser mais elevados nos adolescents, como seu sentido do invulnerability pode lhe fazer mais menos provavelmente aquele avaliarão o hypoglycemia regularmente antes de dirigir. Clarke e outros. (235) encontrado isso 50% dos adultos dirigiria em menos 50% do tempo em que seu glucose do sangue era <70 href="http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/1/186#R236">236). Mais mais, apesar do fato isso o hypoglycemia progressivo foi associado com o cognitive-motor e dirigindo impairments, a maioria de pacientes não fazem exame de corretivo a ação, e aquelas que não tratam têm mais neuroglycopenia e a necessidade mais menos percebida self-trata. Parece prudent sugerir que todos os adolescents testam o glucose do sangue antes de dirigir e de tomada ação corretiva para evitar o hypoglycemia.
Muitos adolescents experimentam com o comportamento sexual, que pode conduza à gravidez. Antes de iniciar a atividade sexual, todo o adolescent as meninas devem ser dadas o preconception que aconselham, including risco de complicações do diabetes e o risco de alguns medications e controle glycemic pobre ao fetus (237). Prevenção de a gravidez é desejável no age-group adolescente, e a maioria os teens toleram preparações do controle de nascimento do estrogen do baixo-dose. Os métodos da barreira para impedir doenças sexually transmitidas devem seja discutido também e Depo-Provera (Pharmacia & Upjohn) deve ser oferecido às meninas que não são prováveis aderir ao diário regimens do medication.
Recomendações Fornecedores devem aconselhar adolescents testar antes o glucose do sangue dirigir, para carregar uma fonte do glucose no carro ao dirigir, e a batente imediatamente se os sintomas do hypoglycemia ocorrerem; isto aconselhar deve ser documentado no registro.
Preconception aconselhar deve ser fornecido a todo o contemplar das meninas sexual atividade Informação sobre o risco de malformations fetal e do diabetes em a prole deve ser fornecida a tudo sexually ativo adolescents.